* * * *   Formulario de Pedidos de Utopa Records  * * * *

Nombre logowhite.gif (16047 bytes)
Apellido
Calle N / Dpto N
Ciudad Provincia
Telfono Fax
Email Edad Cd. Post.
Forma
de Pago
Pas
Intrprete Ttulos N de catlogo Formato Cant. Precio

Datos para pagar con Argencard,  Mastercard, Visa y American Express:

Tarjeta
N de Tarjeta
CVC *
Fecha Vencimiento Telfono
Apellido y Nombres (Tal como se ven impresos en la tarjeta)
Tipo de Documento  N
Domicilio impreso en el resumen de cuenta:

Calle N Piso Dpto
Localidad C.P. Provincia
Si compra el titular, apellido y nombres de los adicionales:

Si compra el adicional, apellido y nombres del titular:

* CVC: Nmero al dorso del plstico, las tres ltimas cifras.

Subtotal ($ / u$s)
Menos Descuento ($ / u$s)
(promociones publicitadas)
Subtotal ($ / u$s)
Costos de Envo ($ / u$s)
Subtotal ($ / u$s)
Comisin Banco ($ / u$s)
(para cheques en Argentina)
Total $ / u$s

______________________
Firma del Solicitante (Slo si lo imprime)

Instrucciones para Imprimir: en la barra de herramientas del programa Explorador de Internet que ests utilizando (browsers del  tipo Microsoft Explorer, Netscape, u otros) vas a encontrar un cono que representa una impresora. Haciendo clic sobre el mismo se transmitir el formulario hacia dicha impresora en forma inmediata. Si tens algn problema no dudes en enviarnos un email a: contacto@utopiarec.com